Přihlášení pro členy
Jméno:
Heslo:
list účastníka (potvrzení o bezinfekčnosti)

LIST ÚČASTNÍKA

(odevzdejte vedoucímu tábora v den odjezdu)

Jméno a příjmení:

Bydliště:

Telefon:

Datum narození:                                                            Zdravotní pojišťovna:

 

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil uvedenému dítěti změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (teplota, průjem apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Prohlédli jsme dětem vlasy (vši).  Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí.

DÍTĚ JE SCHOPNO ZÚČASTNIT SE LETNÍHO TÁBORA

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé.

 

Ve………………………………………………….. dne…………………………………..

 

…………………………………………………………………………………

Podpis zákonného zástupce ze dne, kdy dítě odjíždí

 

LÉKY

Užívá-li dítě léky, je nutno je odevzdat i s přesným návodem v den odjezdu vedoucímu.

Název léku:                                                      Dávkování (návod):